Struma (vergrößerte Schilddrüse)

Eine krankhaft vergrößerte Schilddrüse wird als Struma bezeichnet. Der Begriff kommt aus dem Lateinischen und bedeutet Drüsenschwellung oder Geschwulst. Im Volksmund wird eine Struma auch Kropf genannt. Strumen sind außerordentlich häufig. Je nachdem wie stark die Schilddrüse vergrößert ist, wird die Struma nach der WHO (Weltgesundheitsorganisation) in drei Struma-Grade unterschieden:

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Patientin mit massiver Jodmangel-Struma

Manchmal wachsen Strumen nicht so sehr am Hals, sondern vor allem nach innen hinter dem Brustbein in den Brustkorb (retrosternale Struma). Diese können selbst bei sehr großen Strumen von außen nicht unbedingt erkannt werden. Je nachdem, ob sich in einer vergrößerten Schilddrüse zusätzlich Knoten oder andere Veränderungen bilden, wird in eine Struma diffusa und eine Struma nodosa unterschieden.

Ursachen einer Struma

Als wichtigste und häufigste Ursache gilt ein schleichender Jodmangel (Jodmangelstruma).
Der Körper versucht dem Jodmangel und der drohenden hormonelle Unterversorgung durch eine Vermehrung der hormonproduzierenden Schilddrüsenzellen entgegenzuwirken, sodass es in der Schilddrüse schließlich zu einer Vergrößerung und zu einem Zellwachstum kommt. Das Schilddrüsenwachstum kann auch durch die Aufnahme sogenannter strumigener Substanzen in Medikamenten (z. B. Lithium) oder anderen Stoffen (z. B. Thyocyanat, Nitrat) angeregt werden. Andere mögliche Ursachen können z. B. Tumoren oder Entzündungen sein. Man unterscheidet verschiedene Erscheinungsformen einer Struma:

Struma diffusa

Kommt es durch Wachstum und Vermehrung der Schilddrüsenzellen nur zu einer Vergrößerung und zu keiner zusätzlichen Knotenbildung der Schilddrüse, wird dies als Struma diffusa bezeichnet.

Struma nodosa (Schilddrüsenknoten)

Im Gegensatz zur gleichmäßigen diffusen Schilddrüsenvergrößerung bestehen bei einer Struma nodosa knotige Areale, die sich vom normalen Schilddrüsengewebe unterscheiden.

Manchmal gibt es nur einen Knoten (Struma uninodosa). Häufig sind jedoch gleich mehrere verschiedene Schilddrüsenknoten nebeneinander zu finden. Und nicht selten besteht auch die gesamte Schilddrüse nur noch aus Knoten (Struma multinodosa).

Es gibt viele verschiedene krankhafte Veränderungen, die als Knoten in der Schilddrüse imponieren können. Die wichtigsten sind:

Schilddrüsenadenom

Das Schilddrüsenadenom entsteht aus einer Wucherung (Neoplasie) der epithelialen Schilddrüsenzellen und hat eine umgebende Kapsel.

Feingeweblich und funktionell werden verschiedene Typen unterschieden: Es gibt Adenome, die Jod aufnehmen und Schilddrüsenhormone produzieren (Autonome Adenome), und andere, die dies nicht tun. Autonome Adenome speichern vermehrt Jod und sind im Szintigramm als so gen. „warme“ oder „heiße“ Knoten erkennbar, die nicht jodspeichernden Adenome als sogenannte „kalte“ Knoten.

Während autonome Adenome praktisch nie bösartig sind, können sich unter den Adenomen ohne Jodspeicherung in einem geringen Prozentsatz auch follikuläre Schilddrüsenkarzinome verbergen. So hängt z. B. die Abgrenzung vom noch gutartigen follikulären Schilddrüsenadenom zum schon bösartigen follikulären Schilddrüsenkarzinom davon ab, ob das wuchernde Gewebe seine bindegewebige Kapsel durchbrochen hat (Kapselinvasion) oder in Blutgefäße eingewachsen ist (Gefäßinvasion).

Durch eine rein zytologische Untersuchung der bei einer Probepunktion gewonnenen Zellen ist diese Unterscheidung nicht möglich. Eine sichere Unterscheidung erfordert die feingewebliche, mikroskopische Untersuchung durch einen Facharzt für Gewebeheilkunde (Pathologe). Dazu ist es notwendig, dass ein solches verdächtiges Adenom komplett mit seiner Kapsel und einem umgebenden Randsaum vom gesunden Schilddrüsengewebe operativ entfernt wird.

In seltenen Fällen gibt es auch Adenome, die von den C-Zellen der Schilddrüse ausgehen (C-Zell-Adenom oder medulläres Adenom). Manchmal haben diese Neubildungen keine eigentliche Bindegewebskapsel und werden dann als C-Zell-Hyperplasie bezeichnet. Sie können das Hormon Calcitonin produzieren und fallen häufig erst durch einen erhöhten Calcitoninspiegel im Blut auf. Eine sichere Abgrenzung zum medullären Schilddrüsenkarzinom, das ebenfalls Calcitonin produzieren kann, ist mitunter schwierig.

Schilddrüsenzyste

Eine Zyste ist ein mit Flüssigkeit gefüllter und von einer Gewebekapsel umgebener Hohlraum. Zysten können sich in sehr vielen Körperorganen bilden. Auch in der Schilddrüse sind sie nicht selten. An sich sind Schilddrüsenzysten harmlos. Sie lassen sich meist schon im Ultraschall sehr gut diagnostizieren. Zysten nehmen kein Jod auf und fallen daher im Szintigramm als „kalte“ Knoten auf.

Kolloidknoten

Die hormonbildenden Schilddrüsenzellen sind in der Regel so angeordnet, dass sie einen kleinen Hohlraum (Follikel) bilden, in dem unter anderem Schilddrüsenhormone gespeichert werden. Im Laufe der Zeit können sich diese Hohlräume vergrößern oder einreißen. Durch körpereigene Reparatur- und Umbauvorgänge bildet sich darum Binde- und Narbengewebe und es entsteht ein sogenannter Kolloidknoten. 

Nicht selten kommt es zusätzlich zu kleinen Einblutungen, Zystenbildungen oder Verkalkungen. Kolloidknoten sind außerordentlich häufig und finden sich in vielen Schilddrüsen. In der Regel sind sie harmlos. Durch ihre Größenzunahme können sie zu Beschwerden und lokalen Komplikationen führen und müssen dann behandelt werden.

Struma maligna

Bildet sich in einer Schilddrüse ein Schilddrüsenkrebs, wird das auch als Struma maligna bezeichnet. Dem Schilddrüsenkrebs haben wir ein eigenes Kapitel gewidmet.

Symptome einer Struma

Kleine Strumen und kleine Knoten bemerkt der Patient selbst oft nicht einmal. Durch das Größenwachstum kommt es früher oder später zu lokalen Beschwerden am Hals wie z. B. Kloß-, Enge- oder Druckgefühl, manchmal auch nur zu einem störenden Räusperzwang.

Drückt die Schilddrüse auf die Speiseröhre, können Schluckstörungen entstehen, drückt die Schilddrüse auf die Luftröhre, können zusätzlich Atembeschwerden oder Luftnot auftreten.

Wächst eine Struma nach innen hinter das Brustbein (retrosternale Struma), können Symptome seitens des Herz-Kreislauf-Systems oder der Atmung im Vordergrund stehen. Da die meisten Strumen nur sehr langsam und häufig über Jahre hinweg wachsen, haben sich viele Patienten daran gewöhnt und haben trotz sehr großer und sichtbarer Strumen subjektiv mitunter nur sehr geringe oder gar keine Beschwerden.

Diagnostik einer Struma

Die Basisuntersuchungen bei Verdacht auf eine Struma sind die Ultraschalluntersuchung des Halses und die Bestimmung der wichtigsten Schilddrüsenwerte im Blut.

Mit dem Ultraschall können die Größe und Beschaffenheit beider Schilddrüsenlappen relativ genau bestimmt werden. Erfahrene Untersucher können selbst kleine Knoten und sonstige krankhafte Veränderungen feststellen.

Durch die basalen Blutuntersuchungen mit Bestimmung der Schilddrüsenhormone kann eine mögliche Schilddrüsenüberfunktion oder Schilddrüsenunterfunktion erkannt werden. Das weitere diagnostische Vorgehen richtet sich nach den konkreten Befunden. Häufig ist eine Schilddrüsenszintigrafie erforderlich.

Je nachdem, ob und wie viel Jod ein Schilddrüsenknoten bei einer Szintigrafie aufnimmt, bezeichnet man ihn als „heiß“, „warm“ oder „kalt“.

Warme Knoten sind aktiver als normales Schilddrüsengewebe und produzieren demnach auch mehr Hormone. Warme oder heiße Knoten sind in der Regel nicht bösartig.

Kalte Knoten hingegen speichern kein Jod und können ein möglicher Hinweis auf Schilddrüsenkrebs sein. Allerdings ist nur ein sehr kleiner Teil der kalten Knoten wirklich bösartig.

Weitere Untersuchungen: In Abhängigkeit von den bislang erhobenen Befunden, können auch noch weitere Untersuchungen notwendig sein. Besteht z. B. bei einem Knoten der Verdacht auf das mögliche Vorliegen einer Struma maligna (Krebs), kann eine weitere szintigrafische Untersuchung (z. B. MIBI-Szintigrafie) oder eine Probepunktion für eine zytologische Untersuchung sinnvoll sein.

Behandlung einer Struma

Die Behandlung einer Struma hängt von den konkreten Befunden und Beschwerden des Patienten ab und muss in jedem Einzelfall gemeinsam mit dem Patienten abgestimmt werden. Insgesamt ist der Großteil aller Schilddrüsenknoten harmlos, bereitet dem Patienten keine Probleme und muss daher nicht unbedingt aggressiv behandelt werden.

Zur Verkleinerung der Schilddrüse einschließlich eventueller Knoten oder zumindest zur Verhinderung eines weiteren Knoten- bzw. Schilddrüsenwachstums kann die Einnahme von Schilddrüsenhormon und/oder Jod empfehlenswert sein.

Bei größeren symptomatischen Zysten kann eine Abpunktion der Zystenflüssigkeit Linderung verschaffen. Besteht kein Krebsverdacht, können Knoten u. U. auch durch lokale Therapieverfahren wie z. B. die Thermoablation zerstört werden. Weitere wichtige Behandlungsoptionen sind eine Radiojodtherapie oder eine Schilddrüsenoperation. Eine eindeutige Operationspflicht besteht in der Regel bei Verdacht auf eine bösartige Erkrankung.

Je nach Größe der Struma und dem konkreten Befund kommt als Behandlung entweder die medikamentöse Therapie oder die Radiojodtherapie, in den meisten Fällen jedoch eine Schilddrüsenoperation infrage.

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Behandlungsmöglichkeiten Struma

Häufige Fragen

Eine gesunde Schilddrüse ist bei Frauen nur bis zu 18 Gramm und bei Männern bis zu 25 Gramm schwer. Da das Schilddrüsengewebe ein sogenanntes spezifisches Gewicht von etwa 1 hat, entspricht das vom Volumen her etwa 18 bis 25 Millilitern. (Zum Vergleich: ein normales Schnapsglas enthält 20 ml = 2 cl). Als Struma bezeichnet der Mediziner jede darüber hinaus gehende Vergrößerung, was im Volksmund auch als Kropf bezeichnet wird. Die allermeisten, jedoch nicht alle Kröpfe sind gutartig. Je nach Größe und Ausdehnung bereiten sie mal mehr und mal weniger große Beschwerden und Probleme wie z. B. Räusperzwang, Kloß-, Druck- oder Engegefühl im Hals. Bei fehlender Behandlung können Kröpfe sehr groß werden und sind dann schon äußerlich sichtbar. Manchmal wachsen Kröpfe mehr nach innen oder hinter das Brustbein und sind dann nur mit dem Ultraschall oder anderen Untersuchungsverfahren feststellbar.

Als Struma wird medizinisch ganz allgemein eine Vergrößerung der Schilddrüse über deren alters- und geschlechtsspezifische Norm bezeichnet. Bei erwachsenen Männern liegt der obere Grenzwert bei 25 Gramm, bei Frauen bei 18 Gramm. Da Schilddrüsengewebe ein spezifisches Gewicht von etwa 1 hat, entspricht das einem Volumen von 25 bzw. 18 ml. Ist die Schilddrüse nur vergrößert und sind die Schilddrüsenwerte im Blut normal, wird das als euthyreote Struma bezeichnet, bei einer zusätzlichen Schilddrüsenüberfunktion als hyperthyreote Struma und bei einer Unterfunktion als hypothyreote Struma. Macht eine Struma keine Beschwerden, spricht man von einer asymptomatischen Struma, bei entsprechenden lokalen Beschwerden von einer symptomatischen Struma. Gibt es nur eine Vergrößerung ohne Knoten, bezeichnet das der Mediziner als Struma diffusa, mit Knoten als Struma nodosa (ein Knoten = Struma uninodosa, viele Knoten = Struma multinodosa). Befindet sich in einer Struma ein Krebs, nennt man das auch Struma maligna.

Das kann verschiedene Ursachen haben. Die wichtigste und häufigste Ursache ist ein schleichender Jodmangel. Jod ist ein unverzichtbarer Baustein für die Synthese von Schilddrüsenhormonen. Bei einem chronischen Jodmangel versucht die Schilddrüse, der drohenden hormonellen Unterversorgung durch die Vermehrung der hormonproduzierenden Schilddrüsenzellen entgegenzuwirken, wodurch sich die Schilddrüse vergrößert. Hinzu kommt bei vielen Betroffenen eine vererbte Veranlagung, sodass sich die Schilddrüse bei manchen Menschen trotz optimaler Jodversorgung vergrößern kann. Sehr selten können auch bösartige Tumoren die Ursache für eine Schilddrüsenvergrößerung sein. Zum Verständnis: Eine gesunde Schilddrüse ist bei Frauen nur bis zu 18 Gramm und bei Männern bis zu 25 Gramm schwer. Jede darüber hinaus gehende Vergrößerung wird mit dem Fachausdruck „Struma“ beschrieben.

Mit bloßem Auge betrachtet ist die Schilddrüse ein ziemlich gleichmäßiges (homogenes) Organ. Grundsätzlich versteht man unter einem Schilddrüsenknoten jede in der Schilddrüse abgrenzbare herdförmige Gewebeveränderung, gleich welcher Ursache und unabhängig vom Untersuchungsverfahren, mit dem ein solcher Herd festgestellt wird. Hierbei kann es sich um sehr unterschiedliche Veränderungen handeln: Das Spektrum reicht von harmlosen und oft gar nicht behandlungsbedürftigen kleineren Schleimknoten, über gutartige Zysten oder Drüsenwucherungen bis hin zum lebensbedrohlichen Schilddrüsenkrebs. Wenn Knoten in einem Szintigramm kein Jod aufnehmen, bezeichnet man sie als „kalt“, nehmen sie vermehrt Jod auf, als „warm“ oder „heiß“.

Wenn es sich nicht um krebsverdächtige oder um zu viel Schilddrüsenhormon produzierende Knoten (Adenome) handelt, kann zur Knotenverkleinerung ein medikamentöser Behandlungsversuch unternommen werden. Nach den Ergebnissen großer Vergleichsstudien bietet die Kombination des Schilddrüsenhormons Thyroxin mit dem Spurenelement Jod noch die größten Erfolgsaussichten. Dadurch kann das Knoten- und Schilddrüsenvolumen um durchschnittlich etwa 20 % verkleinert werden. Aber nicht alle Knoten und Schilddrüsen sprechen an. Es ist noch nicht abschließend wissenschaftlich geklärt, wie lange ein solcher medikamentöser Behandlungsversuch fortgesetzt werden sollte. Experten empfehlen eine zunächst einjährige medikamentöse Behandlung, danach sollte Bilanz gezogen und die Schilddrüse im Ultraschall kontrolliert werden. Ist es in dieser Zeit nicht zu einer nennenswerten Verkleinerung gekommen, dann sollte die medikamentöse Behandlung beendet werden.

Der Begriff „kalter Knoten“ bezieht sich ausschließlich darauf, ob ein Schilddrüsenknoten bei einer Szintigrafie radioaktiv markiertes Jod bzw. Technetium aufnimmt oder nicht. Eine gesunde Schilddrüse braucht Jod zur Produktion von Schilddrüsenhormonen und nimmt das Jod üblicherweise gleichmäßig auf. Gibt es nun Areale, die kein Jod aufnehmen, bezeichnet man diese definitionsgemäß als „kalt“. Umgekehrt werden Areale, die vermehrt Jod aufnehmen als „heiß“ bezeichnet. Während es sich bei heißen Knoten meist um gutartige Drüsenwucherungen (Adenome) handelt und sich dahinter nur selten ein Krebs verbirgt, liegt das statistische Bösartigkeitsrisiko von „kalten Knoten“ in einer Größenordnung von etwa 2 – 5 %. Kalte Knoten sollten daher weiter abgeklärt und/oder kontrolliert werden.

Eindeutig nein. Bei sogenannten kalten Knoten handelt es sich um Bezirke in der Schilddrüse, die bei einem Szintigramm kein radioaktives Jod bzw. Technetium aufnehmen und die somit kein oder nur sehr wenig Schilddrüsenhormon produzieren. Das Speicherverhalten sagt grundsätzlich nichts über die Gewebebeschaffenheit solcher Knoten aus. Die meisten kalten Knoten sind gutartige Zysten, Vernarbungen, Verkalkungen oder Schleimknoten. In etwa 2 – 5 % aller kalter Knoten handelt es sich allerdings um einen Schilddrüsenkrebs. Das statistische Krebsrisiko ist also insgesamt gering, sollte aber nicht vernachlässigt werden, sodass kalte Knoten weiter untersucht und kontrolliert werden sollten.

Das wird häufig behauptet, stimmt aber nicht. Heiße Knoten nehmen in einem Szintigramm vermehrt Jod auf. Das sagt allerdings nichts über die tatsächliche Gewebebeschaffenheit aus. Die häufigste Ursache heißer Knoten sind gutartige Drüsenwucherungen (Adenome). Verschiedene wissenschaftliche Analysen haben ergeben, dass sich auch in heißen Knoten in bis zu 3 % Schilddrüsenkrebse verstecken können. Dabei handelt es sich dann in der Regel um follikuläre oder seltener auch papilläre Schilddrüsenkarzinome, die in der Regel nicht so aggressiv wachsen und die bei richtiger Behandlung eine sehr gute Heilungsprognose haben. Krebse in heißen Knoten nennt man auch „heißer Schilddrüsenkrebs“.

Das kommt ganz darauf an, um was für Knoten es sich handelt und ob Beschwerden oder sonstige knotenbedingte Probleme bestehen. Manchmal ist überhaupt keine Behandlung, sondern nur eine Verlaufskontrolle erforderlich, manchmal ein medikamentöser Behandlungsversuch mit z. B. Schilddrüsenhormonen und/oder Jodtabletten sinnvoll, manchmal eine Punktion zur feingeweblichen Abklärung oder zur Entlastung von Zysten ratsam, manchmal eine minimal-invasive Thermoablation möglich und manchmal eine Radiojodtherapie oder eine Operation erforderlich. Manchmal ist die Entscheidung für eine bestimmte Therapie eindeutig und manchmal ist sie kompliziert und schwierig. Im Zweifelsfall ist dann die Einholung einer Zweitmeinung bei einem erfahrenen Schilddrüsenexperten ratsam.

Das kommt auf die konkreten Befunde und Beschwerden an. Eine Schilddrüsenzyste ist ein meist harmloser und gut abgekapselter flüssigkeitsgefüllter Hohlraum in der Schilddrüse. Zysten können bei vielen Menschen bei einer Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse festgestellt werden. Kleinere Schilddrüsenzysten, die keine Beschwerden verursachen, müssen überhaupt nicht behandelt werden. Schilddrüsenzysten können größer werden und dann durch Verdrängungseffekte lokale Beschwerden verursachen. Dann kann man die Flüssigkeit abpunktieren. Allerdings laufen die meisten Zysten wieder nach. Viel effektiver sind dann entweder eine minimal-invasive Thermoablation (Zerstörung der Zyste durch gezielte Wärmeapplikation) oder eine operative Entfernung.

Das kommt auf die konkreten Befunde und Beschwerden an. Ist die Vergrößerung noch nicht so ausgeprägt, bestehen keine wesentlichen Verdrängungseffekte, keine lokalen Beschwerden, kein Tumorverdacht und auch sonst keine Probleme, ist unter Umständen zunächst keine Therapie, sondern nur eine Verlaufskontrolle erforderlich. Häufig wird allerdings ein medikamentöser Verkleinerungsversuch mit Jod und/oder Schilddrüsenhormon (Thyroxin) unternommen. Ist die Schilddrüse so groß, dass sie Beschwerden oder sonstige Probleme verursacht und/oder auf die Luft- oder Speiseröhre drückt, ist in der Regel eine Schilddrüsenoperation ratsam. Alternativ kann auch eine Radiojodtherapie oder bei einzelnen Knoten auch eine Thermoablation zum Einsatz kommen.

Vorab sei gesagt, dass nur ein sehr kleiner Teil der meist harmlosen Schilddrüsenknoten operiert werden muss. Ein häufiger und gewichtiger Grund für eine OP ist der Krebs sowie der Krebsverdacht, denn nur durch eine OP mit feingeweblicher Begutachtung der Knoten ist eine zweifelsfreie und definitive Klärung verdächtiger Befunde möglich. Weitere Gründe für eine OP sind Knoten, die aufgrund ihrer Größe zu Verdrängungseffekten und sogenannten mechanischen Komplikationen führen. Patienten merken das z. B. durch Räusperzwang, Kloß-, Druck- oder Engegefühl oder leiden unter Schluck- oder Atemproblemen. Bei Knoten, die zu viel Schilddrüsenhormone produzieren (Adenome), kann eine OP eine gute Alternative zu einer Radiojodtherapie oder einer Thermoablation sein. Nicht selten gibt es gleichzeitig mehrere gute Gründe für eine Schilddrüsen-OP.

Goitrogene Substanzen sind Stoffe, die eine Vergrößerung der Schilddrüse fördern, was man medizinisch als Struma und englischsprachig als „groiter“ bezeichnet. Im deutschsprachigen Raum bezeichnet man „goitrogene“ Substanzen auch als „strumigen“. Die strumigene Wirkung geschieht über eine Drosselung der Schilddrüsenhormonproduktion entweder durch direkte Hemmung der Schilddrüsenhormonsynthese und/oder der Jodaufnahme in die Schilddrüse. Dadurch werden zu wenig Schilddrüsenhormone gebildet, was zu einer vermehrten Ausschüttung des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) führt, was wiederum eine Vergrößerung der Schilddrüse (Struma) bewirkt. Therapeutisch wird die Drosselung der Schilddrüsenhormonproduktion bei der medikamentösen Behandlung der Überfunktion, z. B. durch Thyreostatika genutzt. Zu den mit der Nahrung aufgenommen strumafördernden Stoffen gehören z. B. Substanzen in Zwiebeln, Maniok, Soja, Tofu, Wal- und Erdnüssen oder auch in vielen Kohlsorten, wobei die goitrogenen Substanzen beim Kochen meist weitgehend entschärft werden. Patienten mit Schilddrüsenvergrößerungen sollten auf übermäßigen und einseitigen Konsum entsprechender Nahrungsmittel verzichten, bei einer normalen und gesunden Mischernährung können solche Substanzen aber auch im Hinblick auf die Schilddrüse ohne schlechtes Gewissen konsumiert werden.

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