Während Schilddrüsenknoten eine Volkskrankheit sind, ist Schilddrüsenkrebs vergleichsweise selten. Deutlich weniger als ein Prozent aller Schilddrüsenknoten sind bösartig.
Je früher ein Krebs festgestellt und operiert wird, umso besser sind die Heilungschancen. Meist verursacht Schilddrüsenkrebs in sehr frühen Stadien jedoch keine Probleme oder Schmerzen. Erst wenn der Tumor größer ist, erzeugt er Beschwerden, die den Betroffenen darauf aufmerksam machen und Anlass zu weiteren Untersuchungen geben. Auch ein rasches Wachstum eines Knotens kann auf eine bösartige Veränderung hindeuten.
Daher ist das rechtzeitige Herausfiltern krebsverdächtiger Knoten aus der großen Masse der vielen harmlosen Schilddrüsenknoten eine große Herausforderung an die Schilddrüsendiagnostik. Ein erfahrener Arzt kann aus den Befunden von Ultraschalluntersuchung, Blutanalyse und Szintigrafie bereits ein relatives Bösartigkeitsrisiko ableiten.
Zur weiteren Abklärung können weitere Untersuchungen wie z.B. eine Probepunktion mit einer Hohlnadel hilfreich sein. Nicht selten bringt erst die feingewebliche Untersuchung des Knotens durch einen Facharzt für Gewebeheilkunde (Pathologe) definitive Klarheit. Dafür muss das verdächtige Gewebe allerdings operativ entfernt werden.
Von der Gewebeart her lassen sich verschiedene Formen von Schilddrüsenkrebs (Struma maligna) unterscheiden. Am häufigsten sind diese vier Typen vertreten:
Der mit Abstand häufigste Schilddrüsenkrebs ist das papilläre Karzinom. Es gehört zu den differenzierten Schilddrüsenkrebsen. Das bedeutet, dass diese Krebse noch eine gewisse „Verwandtschaft“ mit normalen Schilddrüsenzellen haben und Jod aufnehmen. Diese Eigenschaft kann für die Diagnose und Therapie genutzt werden. Daher wird an die operative Entfernung des papillären Karzinoms ab einer bestimmten Tumorgröße in der Regel eine Radiojodtherapie angeschlossen.
Papilläre Krebse können gleichzeitig an mehreren Stellen in der Schilddrüse auftreten (multifokales Wachstum) und neigen zu Absiedlungen in die umgebenden Lymphdrüsen (Lymphknotenmetastasen). Die konkrete Behandlung richtet sich nach der Größe und dem Stadium des Tumors. Dafür gibt es interdisziplinäre Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften.
Nicht selten werden sehr kleine papilläre Karzinome nur bei der mikroskopischen Aufarbeitung von Operationspräparaten von Strumen quasi zufällig entdeckt (okkultes papilläres Karzinom). Bei diesen kleinen Krebsen ist wegen der exzellenten Heilungsprognose in der Regel weder eine radikale Tumoroperation noch eine Radiojodtherapie erforderlich.
Bei größeren Tumoren über 1 Zentimeter Größe und bei gleichzeitiger Entstehung an mehreren Stellen ist in der Regel die komplette Entfernung der Schilddrüse (komplette Thyreoidektomie) einschließlich eventuell befallener Lymphdrüsen erforderlich (therapeutische Lymphadenektomie).
Wenn es keinen Hinweis auf das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen gibt, sollte eine vorsorgliche Lymphdrüsenausräumung (prophylaktische Lymphadenektomie) nur von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden. Denn mit einer nachfolgenden Radiojodtherapie steht eine effektive Tumorbehandlung zur Verfügung, mit der eventuell noch verbliebene Tumorreste beseitigt werden können.
Die Heilungschancen hängen vom Tumorstadium und einer guten Primärbehandlung ab, insgesamt sind sie sehr gut bis exzellent. Allerdings sollten insbesondere Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren regelmäßig kontrolliert werden. Falls es doch zu einem Tumorrückfall (Tumorrezidiv) kommen sollten, kann in vielen Fällen erneut operiert und/ oder durch eine Radiojodtherapie behandelt werden.
Weitere Informationen zu differenzierten Schilddrüsenkarzinomen können Sie in den wissenschaftliche Fachaufsätzen von Prof. Dr. Hans Udo Zieren (Fachaufsatz „Aktuelle Konzepte zur Therapie des Schilddrüsenkarzinoms“) oder von Prof. Dr. med. Markus Dietlein (Fachaufsatz „Differenziertes Schilddrüsenkarzinom“) finden.
Das follikuläre Karzinom ist der zweithäufigste Schilddrüsenkrebs. Es gehört ebenfalls in die Gruppe der differenzierten Schilddrüsenkrebse. Follikuläre Karzinome neigen eher zu Fern- als zu lokalen Lymphknotenmetastasen. Ähnlich wie das papilläre Karzinom kann auch dieser Krebstyp Jod speichern und ist daher für eine Radiojodtherapie empfindlich.
Die Behandlung des follikulären Karzinoms richtet sich ganz erheblich nach dem konkreten feingeweblichen Befund. Eine definitive Beurteilung ist nur durch die mikroskopische Analyse des bei einer Operation entfernten Tumorgewebes durch einen Pathologen möglich.
Das follikuläre Karzinom sollte nach Möglichkeit komplett entfernt werden. In günstigen Stadien und Subtypen (minimal-invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom) ist die vollständige Entfernung des Tumors ausreichend. Dann muss nicht unbedingt die ganze Schilddrüse entfernt werden und es muss auch keine Radiojodtherapie erfolgen.
Bei weiter fortgeschrittenen Stadien und Subtypen (z.B. breit-invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom) sollten eine komplette Entfernung der Schilddrüse und eine anschließende Radiojodtherapie angestrebt werden.
Die Heilungsprognose hängt vom konkreten Typ und sowie Stadium des Tumors ab und ist im Allgemeinen gut. Sollte es trotzdem zu einem Tumorrückfall (Tumorrezidiv) kommen, kann unter Umständen erneut operiert oder durch eine Radiojodtherapie behandelt werden.
Das onkozytäre Karzinom (Hürthle-Zell-Karzinom) galt früher als Variante des follikulären Schilddrüsen¬karzinoms und wird heute als eigenständiger Krebstyp geführt. Im Vergleich zum follikulären Karzinom ist die Fähigkeit zur Jodaufnahme deutlich geringer und das Wachstumsverhalten meist aggressiver.
Zur Behandlung sollte nach Möglichkeit eine komplette Schilddrüsenentfernung (komplette Thyreoidektomie) mit einer systematischen Ausräumung der Lymphabflusswege (Lymphadenektomie) in Kombination mit einer anschließenden Radiojodtherapie erfolgen.
Das medulläre Karzinom geht nicht von den Schilddrüsenhormon produzierenden Schilddrüsenzellen (Thyreozyten), sondern von den Calcitonin produzierenden C-Zellen der Schilddrüse aus.
Das Hormon kann als Tumormarker im Blut festgestellt werden. Die krankhafte Erhöhung des Calcitoninspiegels im Blut kann bereits vor einer Operation wichtige Hinweise auf das Vorliegen eines medullären Schilddrüsenkarzinoms liefern.
Die Tumoren nehmen kein Jod auf und sind daher nicht für eine Radiojodtherapie zugänglich. Sie neigen zu frühzeitigen Absiedlungen in die Lymphknoten (Lymphknotenmetastasen).
Bei etwa 15 Prozent dieser Krebse liegt eine vererbte Form vor (familiäres medulläres Karzinom). Daher sollte bei Patienten mit einem medullären Karzinom auch eine genetische Untersuchung erfolgen. Heutzutage ist es möglich, bestimmte genetische Veränderungen beim erkrankten Patienten und unter Umständen auch bei seinen vielleicht noch nicht erkrankten Familienangehörigen festzustellen.
Je nach konkreten Befunden kann es dann sinnvoll sein, dass die Schilddrüse bei Familienangehörigen mit einem hohen genetischen Risiko für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom frühzeitig operativ entfernt wird.
Schließlich können medulläre Schilddrüsenkarzinome auch Teil einer komplexen hormonellen Erkrankung sein (multiple endokrine Neoplasie, MEN-Syndrom). Dann können neben dem medullären Schilddrüsenkarzinom gleichzeitig weitere Erkrankungen anderer hormonbildender Organe vorliegen (z.B. Nebenschilddrüse, Nebennierenmark).
Bei der Behandlung des medullären Schilddrüsenkarzinoms sollte die komplette Entfernung des Tumors einschließlich möglicher Absiedlungen angestrebt werden. Wegen der bei Diagnosestellung häufig bereits bestehenden Aussaat in Lymphknoten, beinhaltet das in der Regel auch eine systematische operative Ausräumung der Lymphabstromgebiete (Lymphadenektomie).
Die Heilungsprognose hängt ganz wesentlich vom Ausbreitungsstadium des Tumors und der Radikalität der Primäroperation ab. Bei Patienten mit präoperativ erhöhten Calcitonin-Spiegeln im Blut bieten postoperative Verlaufskontrollen wertvolle Hinweise zum weiteren Verlauf der Erkrankung. Bei einem Tumorrückfall können je nach Befund eine erneute Operation, eine Strahlentherapie oder eine Chemotherapie zum Einsatz kommen.
Bei undifferenzierten oder anaplastischen Karzinomen handelt es sich um eine Gruppe von Krebsen, die keinerlei Gemeinsamkeiten mit normalen Schilddrüsenzellen haben. Radiojod ist wirkungslos.
Diese Tumorart schreitet häufig schnell fort und die Prognose ist nicht ganz so günstig. Nach Möglichkeit sollten auch diese Tumoren einschließlich eventueller Absiedlungen in den Lymphknoten komplett entfernt werden. Alternativ oder zusätzlich kommt eine kombinierte Strahlen-Chemotherapie infrage.
Andere Krebsarten oder Metastasen anderer Tumore kommen vor, sind aber selten.
Die Symptome beim Schilddrüsenkrebs hängen in erster Linie vom Sitz und der Größe des Tumors ab. In frühen Stadien und bei Tumoren mit günstigen Heilungsraten merkt der Patient häufig gar nichts und die Krebsdiagnose ist quasi ein Zufallsbefund bei einer routinemäßigen Ultraschallkontrolle der Schilddrüse.
Bei weiterem Wachstum und zunehmender Tumorgröße kommt es zu ähnlichen Symptomen wie bei einer gutartigen Schilddrüsenvergrößerung (Struma), also z.B. Räusperzwang, Druck-, Kloß- oder Engegefühl im Hals. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann es zu tast- und/oder sichtbaren Knoten und Beulen am Hals, zu Atem- und Schluckstörungen sowie zu Gewichtsverlust und allgemeiner Schwäche kommen. Da die Heilungsraten ganz wesentlich von der rechtzeitigen Diagnose abhängen, sollte auch bei geringen Beschwerden am Hals sicherheitshalber immer auch eine Ultraschallkontrolle der Schilddrüse erfolgen.
Das kommt ganz auf den konkreten Sitz, die Größe und das Ausbreitungsstadium des Tumors an. In frühen Stadien und bei Tumoren merkt der Patient häufig gar nichts und die Krebsdiagnose ist quasi ein Zufallsbefund bei einer routinemäßigen Ultraschallkontrolle der Schilddrüse. Bei weiterem Wachstum und zunehmender Tumorgröße kommt es zu ähnlichen Symptomen wie bei einer gutartigen Schilddrüsenvergrößerung (Struma), also z.B. Räusperzwang, Druck-, Kloß- oder Engegefühl im Hals. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann es zu tast- und/oder sichtbaren Knoten und Beulen am Hals, zu Atem- und Schluckstörungen sowie zu Gewichtsverlust und allgemeiner Schwäche kommen. Da die Heilungsraten ganz wesentlich von der rechtzeitigen Diagnose abhängen, sollte auch bei geringen Beschwerden am Hals sicherheitshalber immer auch eine Ultraschallkontrolle der Schilddrüse erfolgen.
Subjektive Symptome und Vorgeschichte (Anamnese), die Abtastung des Halses durch den Arzt (klinischer Befund), eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse und eine Blutanalyse können bereits wichtige Hinweise liefern. Hinzu kommen häufig ein „normales“ Schilddrüsenszintigramm mit Technetium und bei verdächtigen Befunden wie kalten Knoten eventuell auch noch ein sogenanntes Tumorszintigramm (MIBI-Szintigramm). Durch eine ultraschallgesteuerte Probepunktion verdächtiger Knoten mit einer feinen Hohlnadel können Zellen zur zytologischen Untersuchung gewonnen werden (Punktionszytologie). Dabei können methodenbedingt nicht immer alle Fragen endgültig geklärt werden. Daher erfolgt in vielen Fällen die definitive Diagnosesicherung erst durch die pathologische Aufarbeitung operativ entfernter krebsverdächtiger Knoten.
Bei vielen Schilddrüsenerkrankungen wird eine gewisse genetische Veranlagung angenommen, auch bei Schilddrüsenkrebsen. Bei einem speziellen Krebstyp, dem medullären Schilddrüsenkrebs oder C-Zell-Karzinom gibt es sogar eine direkt vererbbare sogenannte familiäre Form, deren genetische Veränderungen im Detail bekannt sind und die sich auch schon vor dem Ausbruch des eigentlichen Krebses bei einer genetischen Analyse feststellen lassen. Daher sollten sich Patienten mit einem medullären Schilddrüsenkrebs einer genetischen Untersuchung und Beratung unterziehen. Das kann auch Konsequenzen für blutsverwandte Familienmitglieder (Eltern, Kinder, Geschwister) haben. Denn wenn bei diesen die entsprechenden genetischen Veränderungen nachgewiesen werden, kann die Entstehung eines medullären Schilddrüsenkarzinoms durch die frühzeitige operative Entfernung der Schilddrüse verhindert werden. Für die anderen und viel häufigeren Krebstypen der Schilddrüse sind derartige genetische Analysen derzeit noch nicht verfügbar.
Eine 100%ige Sicherheit ist derzeit nur durch die genaue pathologische Untersuchung von operativ entferntem Schilddrüsengewebe möglich. Denn es gibt kaum ein Organ, bei dem die Unterscheidung zwischen gut- und bösartig so schwierig sein kann wie an der Schilddrüse. Das liegt z.B. daran, dass es bei den sogenannten follikulären Neoplasien (Neubildungen) bei der Unterscheidung, ob sie noch gutartig oder schon bösartig sind, häufig auf mikroskopische Details ankommt und man diese methodenbedingt im Zellgewebe, das durch eine Probepunktion mit einer Hohlnadel (Punktionszytologie) gewonnen wird, nicht beurteilen kann. Deshalb muss aber nicht jeder Schilddrüsenknoten operativ entfernt und pathologisch untersucht werden, denn mit den zur Verfügung stehenden modernen Untersuchungsverfahren lässt sich das statistische Krebsrisiko von Schilddrüsenknoten schon relativ gut abschätzen, so dass eine Operation zur definitiven feingeweblichen Klärung in der Regel nur bei krebsverdächtigen oder zweifelhaften Befunden durchgeführt wird.
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