Struma

Schilddrüsenvergrößerung (Struma)

Eine krankhaft vergrößerte Schilddrüse wird als Struma bezeichnet.

Der Begriff kommt aus dem Lateinischen und bedeutet Drüsenschwellung oder Geschwulst. Im Volksmund wird eine Struma auch Kropf genannt. Strumen sind außerordentlich häufig. Je nachdem wie stark die Schilddrüse vergrößert ist, wird die Struma nach der WHO (Weltgesundheitsorganisation) in drei Struma-Grade unterschieden:

  • Grad 0: nur im Ultraschall feststellbar
  • Grad 1: Vergrößerung tastbar
  • Grad 1a: Tastbar und auch bei Rückwärtsneigung des Kopfes nicht sichtbar
  • Grad 1b: Tastbar und auch bei Rückwärtsneigung des Kopfes sichtbar
  • Grad 3: Sehr große Struma mit lokalen Komplikationen (z.B. Behinderung der Atmung)
  • Schildrüsenvergrösserung bei der Frau

    Manchmal wächst eine Struma nicht so sehr am Hals, sondern vor allem nach innen hinter dem Brustbein in den Brustkorb (retrosternale Struma). Diese können selbst bei sehr großen Strumen von außen nicht unbedingt erkannt werden. Je nachdem ob sich in einer vergrößerten Schilddrüse zusätzlich Knoten oder andere Veränderungen bilden, wird in eine Struma diffusa und eine Struma nodosa unterschieden.

    Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung

    Als wichtigste und häufigste Ursache gilt ein schleichender Jodmangel (Jodmangelstruma). Der Körper versucht den Jodmangel und die drohende hormonelle Unterversorgung durch eine Vermehrung der hormonproduzierenden Schilddrüsenzellen entgegenzuwirken, so dass es in der Schilddrüse schließlich zu einer Vergrößerung und zu einem Zellwachstum kommt. Das Schilddrüsenwachstum kann auch durch die Aufnahme sogenannter strumigener Substanzen in Medikamenten (z.B. Lithium) oder anderen Stoffen (z.B. Thyocyanat, Nitrat) angeregt werden. Andere mögliche Ursachen können z.B. Tumoren oder Entzündungen sein.

    Man unterscheidet verschiedene Erscheinungsformen einer Struma:

  • Struma diffusa
  • Kommt es durch Wachstum und Vermehrung der Schilddrüsenzellen nur zu einer Vergrößerung und zu keiner zusätzlichen Knotenbildung der Schilddrüse, wird dies als Struma diffusa bezeichnet.

  • Struma nodosa (Schilddrüsenknoten)
  • Im Gegensatz zur gleichmäßigen diffusen Schilddrüsenvergrößerung bestehen bei einer Struma nodosa knotige Areale, die sich vom normalen Schilddrüsengewebe unterscheiden. Manchmal gibt es nur einen Knoten (Struma uninodosa). Häufig sind jedoch gleich mehrere verschiedene Knoten nebeneinander zu finden. Und nicht selten besteht auch die gesamte Schilddrüse nur noch aus Knoten (Struma multinodosa). Es gibt viele verschiedene krankhafte Veränderungen, die als Knoten in der Schilddrüse imponieren können. Die wichtigsten sind:

    Schilddrüsenadenom
    Das Schilddrüsenadenom entsteht aus einer Wucherung (Neoplasie) der epithelialen Schilddrüsenzellen und hat eine umgebende Kapsel. Feingeweblich und funktionell werden verschiedene Typen unterschieden: Es gibt Adenome, die Jod aufnehmen und Schilddrüsenhormone produzieren (Autonome Adenome), und andere, die dies nicht tun. Im Szintigramm speichern autonome Adenome vermehrt Jod und sind als sogenannte „warme“ oder „heiße“ Knoten erkenntlich, die nicht jodspeichernden Adenome als sogenannte „kalte“ Knoten. Während autonome Adenome praktisch nie bösartig sind, können sich unter den Adenomen ohne Jodspeicherung in einem geringen Prozentsatz auch follikuläre Schilddrüsenkarzinome verbergen. So hängt z.B. die Abgrenzung vom noch gutartigen follikulären Schilddrüsenadenom zum schon bösartigen follikulären Schilddrüsenkarzinom davon ab, ob das wuchernde Gewebe seine bindegewebige Kapsel durchbrochen hat (Kapselinavsion) oder in Blutgefäße eingewachsen ist (Gefäßinvasion). Durch eine rein zytologische Untersuchung der bei einer Probepunktion gewonnenen Zellen ist diese Unterscheidung nicht möglich. Eine sichere Unterscheidung erfordert die feingewebliche mikroskopische Untersuchung durch einen Facharzt für Gewebeheilkunde (Pathologe). Dazu ist es notwendig, dass ein solches verdächtiges Adenom komplett mit seiner Kapsel und einem umgebenden Randsaum vom gesunden Schilddrüsengewebe operativ entfernt wird. In seltenen Fällen gibt es auch Adenome, die von den C-Zellen der Schilddrüse ausgehen (C-Zell-Adenom oder medulläres Adenom). Manchmal haben diese Neubildungen keine eigentliche Bindegewebskapsel und werden dann als C-Zell-Hyperplasie bezeichnet. Sie können das Hormon Calcitonin produzieren und fallen häufig erst durch einen erhöhten Calcitoninspiegel im Blut auf. Eine sichere Abgrenzung zum medullären Schilddrüsenkarzinom, das ebenfalls Calcitonin produzieren kann, ist mitunter schwierig.

    Schilddrüsenzyste
    Eine Zyste ist ein mit Flüssigkeit gefüllter und von einer Gewebekapsel umgebener Hohlraum. Zysten können sich in sehr vielen Körperorganen bilden. Auch in der Schilddrüse sind sie nicht selten. An sich sind Schilddrüsenzysten harmlos. Sie lassen sich meist schon im Ultraschall sehr gut diagnostizieren. Zysten nehmen kein Jod auf und fallen daher im Szintigramm als „kalte“ Knoten auf.

    Kolloidknoten
    Die hormonbildenden Schilddrüsenzellen sind in der Regel so angeordnet, dass sie einen kleinen Hohlraum (Follikel) bilden, in dem unter anderem Schilddrüsenhormone gespeichert werden. Im Laufe der Zeit können sich diese Hohlräume vergrößern oder einreißen. Durch körpereigene Reparatur- und Umbauvorgänge bildet sich darum Binde- und Narbenwebe und es entsteht ein sogenannter Kolloidknoten. Nicht selten kommt es zusätzlich zu kleinen Einblutungen, Zystenbildungen oder Verkalkungen. Kolloidknoten sind außerordentlich häufig und finden sich in vielen Schilddrüsen. In der Regel sind sie harmlos. Durch ihre Größenzunahme können sie zu Beschwerden und lokalen Komplikationen führen und müssen dann behandelt werden.

    Struma maligna
    Bildet sich in einer Schilddrüse ein Schilddrüsenkrebs, wird das auch als Struma maligna bezeichnet. Dem Schilddrüsenkrebs haben wir ein eigenes Kapitel gewidmet (mehr).

    Symptome einer Struma

    Kleine Strumen und kleine Knoten bemerkt der Patient selbst oft nicht einmal. Durch das Größenwachstum kommt es früher oder später zu lokalen Beschwerden am Hals wie z.B. Kloß-, Enge- oder Druckgefühl, manchmal auch nur zu einem störenden Räusperzwang. Drückt die Schilddrüse auf die Speiseröhre, können Schluckstörungen entstehen, drückt die Schilddrüse auf die Luftröhre können zusätzlich Atembeschwerden oder Luftnot auftreten. Wächst eine Struma nach innen hinter das Brustbein (retrotsternale Struma), können Symptome seitens des Herz-Kreislauf-Systems oder der Atmung im Vordergrund stehen. Da die meisten Strumen nur sehr langsam und häufig über Jahre hinweg wachsen, haben sich viele Patienten daran gewöhnt und haben trotz sehr großer und sichtbarer Strumen subjektiv mitunter nur sehr geringe oder gar keine Beschwerden.

    Diagnostik einer Struma

    Die Basisuntersuchungen bei Verdacht auf eine Struma sind die Ultraschalluntersuchung des Halses und die Bestimmung der wichtigsten Schilddrüsenwerte im Blut. Mit dem Ultraschall können die Größe und Beschaffenheit beider Schilddrüsenlappen relativ genau bestimmt werden. Erfahrene Untersucher können selbst kleine Knoten und sonstige krankhafte Veränderungen feststellen. Durch die basalen Blutuntersuchungen mit Bestimmung der Schilddrüsenhormone kann eine mögliche Schilddrüsenüberfunktion oder Schilddrüsenunterfunktion erkannt werden. Das weitere diagnostische Vorgehen richtet sich nach den konkreten Befunden. Häufig ist eine Schilddrüsenszintigrafie erforderlich.

    Je nachdem, ob und wie viel Jod ein Schilddrüsenknoten bei einer Szintigrafie aufnimmt, bezeichnet man ihn als „heiß“, „warm“ oder „kalt“. Warme Knoten sind aktiver als normales Schilddrüsengewebe und produzieren demnach auch mehr Hormone. Warme oder heiße Knoten sind in der Regel nicht bösartig. Kalte Knoten hingegen speichern kein Jod und können ein möglicher Hinweis auf Schilddrüsenkrebs sein. Allerdings ist nur ein sehr kleiner Teil der kalten Knoten wirklich bösartig. Weitere Untersuchungen: In Abhängigkeit von den bislang erhobenen Befunden können auch noch weitere Untersuchungen notwendig sein. Besteht z.B. bei einem Knoten der Verdacht auf das mögliche Vorliegen einer Struma maligna (Krebs), kann eine weitere szintigrafische Untersuchung (z.B. MIBI-Szintigrafie) oder eine Probepunktion für eine zyologische Untersuchung sinnvoll sein.

    Behandlung einer Struma

    Die Behandlung einer Struma hängt von den konkreten Befunden und Beschwerden des Patienten ab und muss in jedem Einzelfall gemeinsam mit dem Patienten abgestimmt werden. Insgesamt ist der Großteil aller Schilddrüsenknoten harmlos, bereitet dem Patienten keine Probleme und muss daher nicht unbedingt aggressiv behandelt werden. Zur Verkleinerung der Schilddrüse einschließlich eventueller Knoten oder zumindest zur Verhinderung eines weiteren Knoten- bzw. Schilddrüsenwachstums kann die Einnahme von Schilddrüsenhormon und/oder Jod empfehlenswert sein. Bei größeren symptomatischen Zysten kann eine Abpunktion der Zystenflüssigkeit Linderung verschaffen. Besteht kein Krebsverdacht können Knoten unter Umständen auch durch lokale Therapieverfahren Verfahren wie z.B. die Thermoablation werden. Weitere wichtige Behandlungsoptionen sind eine Radiojodtherapie oder eine Schilddrüsenoperation. Eine eindeutige Operationspflicht besteht in der Regel bei Verdacht auf eine bösartige Erkrankung.

    Je nach Größe der Struma und dem konkreten Befund kommen als Behandlung entweder die medikamentöse Therapie oder die Radiojodtherapie, in den meisten Fällen jedoch eine Schilddrüsenoperation in Frage.


    AUTOR: Prof. Dr. med. Hans Udo Zieren