Autoimmunthyreoiditis

von Prof. Dr. med. Hans Udo Zieren

Die Schilddrüse ist der häufigste Manifestationsort von Autoimmunerkrankungen. An der Schilddrüse sind das neben dem M. Basedow vor allem die verschiedenen Formen der Autoimmunthyreoitiden. Charakteristisch für die Autoimmunthyreoiditis ist  eine  starke lymphozytäre Infiltration des Schilddrüsengewebes. Zum Erkrankungsspektrum werden gerechnet:

  • hypertrophe Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis)
  • atrophe Autoimmunthyreoiditis
  • Postpartum-Thyreoiditis
  • Silent Thyreoiditis (subakute lymphozytäre Thyreoiditis)
  • medikamentös induzierte Thyreoiditis

Hashimoto-Thyreoiditis

Die häufigste Form der Autoimmunthyreoiditis ist die Hashimoto-Thyreoiditis. Sie ist  benannt nach dem Arzt Hakaru Hashimoto, der im Rahmen eines Forschungsaufenthaltes in Deutschland 1912 erstmals eine Struma lymphomatosa beschrieb, die durch eine „Wucherung der lymphatischen Elemente sowie eine gewisse Veränderung des Parenchyms und des Interstitiums“ in Kombination mit einer Schilddrüsenunterfunktion gekennzeichnet ist (1).  Die Prävalenz  schwankt je nach geographischen Regionen, nimmt  mit dem Patientenalter zu und scheint auch in Deutschland in den letzten Jahrzehnten anzusteigen.

Ursachen

Die genauen Ursachen sind letztlich nicht bekannt. Es werden sowohl eine genetische Veranlagung als auch Umwelteinflüsse vermutet. Wie  bei anderen Autoimmunerkrankungen lässt sich eine Assoziation mit verschiedenen Genen wie z.B. des HLA-Systems feststellen. Es besteht auch erhöhte Koinzidenz für den Diabetes mellitus Typ I, Morbus Addison, rheumatische Erkrankungen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen oder Depressionen. Da überwiegend Frauen betroffen sind und die Inzidenz nach einer Schwangerschaft ansteigt, werden auch geschlechtsspezifische Faktoren wie z.B. das Einwandern von foetalen Zellen in die mütterliche Schilddrüse vermutet.  Schließlich scheinen auch Umweltfaktoren wie z.B. eine hohe Jodversorgung, Selenmangel oder  Zigarettenrauchen eine Rolle zu spielen (2,3).

Symptomatik

Die Symptomatik kann sehr unterschiedlich sein. In akuten Entzündungsphasen kann  es durch den thyreoidalen Gewebezerfall  zur passiven Hormonfreisetzung und zu einer transienten und klinisch häufig unbemerkten Hyperthyreose kommen („Hashitoxikose“). In frühen Krankheitsstadien besteht meist eine Struma,  im weiteren Verlauf resultiert meist eine zunehmende Destruktion und Atrophie der Schilddrüse (Atrophe Thyreoiditis) mit der Folge einer Hypothyreose.

Bei akuten Entzündungen können lokale Schmerzen am Hals mit einer allgemeinen Entzündungsreaktion auftreten. Durch den Zellzerfall und die passive Hormonfreisetzung kann es bei der akuten Entzündung zu einer meist nur wenige Wochen dauernden akuten Hyperthyreose mit entsprechenden Symptomen kommen (Tab1).

TachykardieHyperreflexieHitzeintoleranz
SchwitzenTremorNervosität
Rasche ErmüdbarkeitGewichtsverlustAppetitsteigerung
SchwächeDiarrhoeDyspnoe

Tab. 1: Typische Symptome einer Hyperthyreose

Viel häufiger ist allerdings die mit dem schleichenden Organzerfall einhergehende chronische Hypothyreose mit mehr oder wenigen typischen Symptomen (Tab. 2).

Extreme Müdigkeitschnelle Erschöpfungtrockene Haut
AntriebsmangelKonzentrationsstörungenKälteempfindlichkeit
AppetitlosigkeitGewichtszunahmeVerstopfung
Stumpfe Haaretrockene Hautgeschwollenes Gesicht

Tab. 2: Typische Symptome einer Hypothyreose

Diagnostik

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Ursache einer Hypothyreose. Daher ist insbesondere bei oligo- oder asymptomatischen Patienten häufig erst ein erhöhter TSH-Wert der Auslöser für die weiterführende Diagnostik. Durch die Bestimmung der peripheren Schilddrüsenhormone fT4 und fT3 kann zwischen einer latenten und einer manifesten Schilddrüsenfehlfunktion unterschieden werden. Wegweisend für die Diagnose der Hashimoto-Thyreoiditis ist der Nachweis von Antikörpern gegen schilddrüsenspezifische Antigene wie gegen die Schilddrüsenperoxidase  (TPO-AK) oder gegen Thyreoglobulin (Tg-AK). TPO-AK sind bei etwa 90-95% der Hashimoto-Patienten positiv,  kommen aber auch in ca. 70–80% beim M. Basedow und sogar bei Gesunden vor (2,3). Sollten die TPO-AK bei typischen klinischen und sonografischen Befunden negativ sein, so kann die ergänzende Bestimmung der Thyreoglobulin-Anitikörper, die bei etwa 70 % der Hashimoto-Patienten nachweisbar sind, hilfreich sein. Sehr selten gibt es auch sero-negative Formen der Hashimoto-Thyreoiditis.

Der typischer sonografische Befund ist  eine  echoarme Schilddrüse. Dieser Befund soll bei versierten Untersuchern eine höhere Sensitivität als die Bestimmung der TPO-AK haben (4). Die Schilddrüse ist zu Beginn meist vergrößert und kann sich im Verlauf erheblich verkleinern. Bei eindeutigen Befunden ist ein Schilddrüsenszintigramm entbehrlich. In einem solchen Szintigramm findet sich mit fortschreitender Erkrankung in der Regel eine diffuse Minderspeicherung.

Therapie

Eine effektive kausale Therapie gibt es bislang nicht. Die Behandlung orientiert sich an den konkreten Symptomen und dem Stadium der Erkrankung.

Bei einem akuten Entzündungsschub mit lokalen Beschwerden kann eine  Behandlung mit nicht-steroidalen oder in schweren Fällen auch steroidalen  Antiphlogistika indiziert sein.  Bei einer sich ohnehin meist selbst-limitierenden Freisetzungshyperthyreose ist eine thyreostatische Therapie nicht indiziert. Symptomatische Patienten sollten dann überbrückend mit kardioselektiven Betablockern (z.B. Propanolol) behandelt werden. Interessant sind in diesem Zusammenhang die Ergebnisse einer unlängst publizierten prospektiv-randomisierten Studie in der erstmals gezeigt werden konnte, dass es symptomatischen Patienten mit einer akuten Thyreoiditis durch eine zeitnahe komplette Thyreoidektomie  besser geht, als nach einer klassischen antiphlogistischen Behandlung (5). Es bleibt abzuwarten, ob sich dies in weiteren Untersuchungen bestätigen lässt und dann auch Eingang in den klinischen Alltag findet.

Beim Auftreten einer Hypothyreose ist der medikamentöse Hormonersatz mit L-Thyroxin Therapie der Wahl. Während die Behandlungsindikation bei der manifesten Hypothyreose in der Regel gegeben ist, ist die Behandlung der latenten Hypothyreose immer wieder Gegenstand von Diskussionen (6,7).  Dabei ist zu beachten, dass der TSH-Wert im Laufe des Lebens auch ohne Krankheitswert ansteigt und es umgekehrt bei einer Übertherapie mit  Thyroxin z.B. zu einem statistischen erhöhten Risiko von Knochenbrüchen kommen kann.  Da bei einer Hashimoto-Thyreoiditis und positivem TPO-AK ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose besteht, empfehlen manche Autoren bei Hashimoto-Patienten grundsätzlich eine Hormonsubstitution auch schon bei einer latenten Hypothyreose, andere wiederum erst bei TSH-Werten > 6 mU/L (7). Umgekehrt können bei älteren Patienten (> 70 Jahre) mit einer subklinischen Hypothyreose TSH-Spiegel  bis 10 mU/l und unter Umständen sogar noch höher toleriert werden (7).  Schwangere haben einen um etwa 20 – 30% erhöhten Thyroxin-Bedarf, so dass die Thyroxin-Dosis entsprechend angepasst werden sollte. Manche Experten empfehlen bei  Schwangeren mit erhöhten TPO-AK auch schon bei Euthyreose eine niedrig dosierte Thyroxin-Therapie (8).

Der tägliche Thyroxinbedarf beträgt nach einer Faustformel etwa 1.6 -1.8 µg Thyroxin / Körpergewicht in Kg. Bei einer Schilddrüsenrestfunktion ist der Substitutionsbedarf entsprechend geringer. Während bei ansonsten gesunden und jüngeren Patienten mit der vollen Substitutionsdosis begonnen werden kann, sollte die Thyroxin-Aufsättigung insbesondere bei älteren Patienten und solchen mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen nicht schlagartig, sondern allmählich und schrittweise erfolgen (z.B. Beginn mit 25 – 50 µg  Thyroxin täglich, schrittweise Dosissteigerung um 25-50 µg Thyroxin alle zwei bis vier Wochen). Etwa vier bis sechs Wochen nach einer Ersteinstellung oder Dosisänderung des Thyroxins sollte eine Kontrolle des TSH-Spiegels erfolgen. Dieser sollte auf Dauer im Normbereich liegen, wobei bei älteren Patienten auch hochnormale oder höhere Werte akzeptiert werden können.

Manchmal führt die reine Thyroxin-Gabe trotz normalisierter TSH-Spiegel nicht zur Beschwerdefreiheit des Patienten. Dann kann ein Therapieversuch mit einem T4-T3-Kombinationspräparat hilfreich sein. Da sich der Thyroxin-Bedarf im Verlauf der Erkrankung ändern kann und zudem in einer chronischen Hashimoto-Thyreoiditis ein statistisch etwas  erhöhtes Risiko für das Auftreten von papillären Schilddrüsenkarzinomen besteht, sind regelmäßige laborchemische und sonografische Kontrollen ratsam.  Die zeitlichen Abstände sollten sich am individuellen Einzelfall und Bedarf orientieren, zumindest jährliche Kontrollen sind ratsam.

Während Behandlungsversuche zur Besserung der Autoimmunprozesse mit Immunsupressiva bislang nicht erfolgreich waren, wird eine adjuvante Behandlung mit Selen unterschiedlich beurteilt. Selen ist ein Spurenelement und kann als Antioxydanz und Radikalenfänger entzündungshemmend wirken.  In Studien konnte zwar gezeigt werden, dass die zusätzliche Selen-Gabe zu einem Abfall erhöhter Schilddrüsen-Autoantikörper im Blut führen kann (9). Ob das allerdings mit einem klinischen Nutzen einhergeht, in dem z.B. der Autoimmunprozess gebessert oder eine Hypothyreose verhindert werden kann, ist derzeit fraglich und wissenschaftlich nicht belegt.  Die Autoren eines Cochrane-Reviews kamen nach Analyse publizierter Studien zu dem Schluss, dass es keine  genügende Evidenz gäbe, um den Einsatz von Selen bei der Behandlung der Hashimoto-Thyreoiditis zu unterstützen (10). Obwohl die Diskussion derzeit noch nicht abgeschlossen ist, zeichnet sich unter Experten derzeit daher eine eher zurückhaltende Haltung zur Selengabe bei der Hashimoto-Thyreoiditis ab (3). Es gibt aber auch  Autoren, die z.B. bei Schwangeren mit primär hohen TPO-Autoantikörper-Titern eine Nahrungsergänzung mit Selen empfehlen. Da eine Selen-Therapie auch unerwünschte Nebenwirkungen haben kann und z.B. hohe Selen-Spiegel das Risiko für die Entstehung einer Diabetes-Erkrankung erhöhen, sollten vor und während einer eventuellen Selentherapie Kontrollen des Selen-Blutspiegel erfolgen.

Da eine hohe Jodaufnahme möglicherweise auch eine Rolle bei der Entstehung der Autoimmunthyreoiditis spielt und sich ungünstig auf den Krankheitsverlauf auswirken kann, sollten Hashimoto-Patienten mit Ausnahme von Schwangeren auf eine zusätzliche alimentäre Jodzufuhr verzichten.

Ein Teil der Patienten mit einer Hashimoto-Thyreoiditis klagt trotz einer guten Schilddrüsenhormoneinstellung über verschiedene körperliche und psychische Befindlichkeitsstörungen. Eine zweifelfreie kausale Zuordnung dieser Beschwerden fällt häufig schwer. Es gibt Patienten, die von verschiedenen ganzheitlichen oder alternativen Behandlungsansätzen profitieren, wobei eine fundierte wissenschaftliche Bewertung der vielen Angebote bislang nicht möglich ist

Postpartum-Thyreoiditis

Bei etwa 10% aller Gebärenden kann nach der Geburt eine Autoimmunthyreoiditis festgestellt werden. Nach einem Vorschlag der American Thyroid Association   wird die Postpartum-Thyreoiditis im engeren Sinne als erstmaliges Auftreten einer Autoimmunthyreoiditis innerhalb von 12 Monaten nach einer Entbindung definiert (11). Viele Patienten weisen allerdings schon vor oder zu Beginn der Schwangerschaft  erhöhte Anti-TPO-Titer im Serum auf. Je nach Verlauf entsteht in etwa 25% der Fälle durch den Zellverfall eine meist sich selbst limitierende Hyperthyreose und in etwa 50% der Fälle eine Hypothyreose, die sich bei einem Teil der Patienten im weiteren  Verlauf auch wieder bessern kann  (3). Daher sollte die Notwendigkeit einer eventuellen Thyroxin-Behandlung im Verlauf regelmäßig überprüft werden. Ansonsten entsprechen die Therapie-Prinzipien denen der Hashimoto-Thyreoiditis. 

Silent Thyreoiditis, atrophische Thyreoiditis

In der klinischen Praxis werden beide Diagnosen nur sehr selten gestellt. Viele Autoren betrachten diese Formen der Autoimmunthyreoiditis als subakute Form bzw. als Endstadium einer Hashimoto-Thyreoiditis mit vergleichbaren diagnostischen und therapeutischen Algorithmen.

Medikamentös induzierte Autoimmunthyreoiditis

Auch einige Medikamente können eine Autoimmunthyreoiditis auslösen.

Amiodaron ist ein sehr jodhaltiges Präparat zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen.  Es kann zur entzündlichen Sonderform einer Amiodaron­induzierten Hyperthyreose führen.  Diese tritt oft erst nach längerer Einnahme von Amiodaron auf und wird durch eine immunogene Reaktion auf die langzeitig exzessiv hohe Jodzufuhr ausgelöst. Diese Hyperthyreose-Form, die durch den thyreoidalen Zellzerfall und die passive Hormonfreisetzung resultiert, wird nicht mit Thyreostatika behandelt. Zur Linderung der autoimmunbedingten Gewebezerstörung und zur Membranstabiliserung kann eine Glukokortikoid-Medikation über mehrere Wochen hilfreich sein. Symptomatische Patienten erhalten nicht selektive Beta-Blocker. Ist das Amiodaron aus kardiologischer Sicht unverzichtbar, kann zur definitiven Sanierung  die operative Entfernung der Schilddrüse indiziert sein. Im chronischen Verlauf kann auch eine substitutionspflichtige Hypothyreose entstehen.

Interferon-Alpha ist  ein Zytokin und kann über eine Immunthyreoiditis  sowohl zu einer akuten destruktionsbedingten Hyperthyreose, als auch im chronischen Verlauf durch die Destruktion der Schilddrüse zu einer behandlungspflichtigen Hypothyreose führen.

Lithium ist ein Anti-Depressivum und kann neben der enzymatischen Ablösung von Schilddrüsenhormonen aus dem Thyreoglobulin auch eine Autoimmunthyreoiditis und eine Strumabildung fördern.

Wenn unter Abwägung aller Vor- und Nachteile möglich, ist die Therapie der Wahl  für die Schilddrüse das Absetzen des auslösenden Agenz. Falls nicht oder nicht sinnvoll möglich, erfolgt die Behandlung ansonsten nach den gleichen Prinzipien wie bei anderen Autoimmunthyreoitiden.

Literatur beim Verfasser

Autor: Prof. Dr. med. Hans Udo Zieren