Schilddrüsendiagnostik

Diagnose einer Schilddrüsenerkrankung

Vor der Therapie steht die gründliche Untersuchung der Schilddrüse und ihrer Umgebung. Der behandelnde Arzt wird sich zunächst in einem ausführlichen Patientengespräch ein Bild über Beschwerden, Vorerkrankungen, Schilddrüsenkrankheiten in der Familie und Essgewohnheiten machen. Durch das Abtasten der Halsregion können mögliche Vergrößerungen der Schilddrüse meist schon von außen erfühlt und beurteilt werden.

Welche modernen Diagnoseverfahren gibt es?

Zu den wichtigsten Diagnoseverfahren gehören die Szintigrafie, Ultraschall- sowie Blutuntersuchungen.

Ultraschall

Das wichtigste bildgebende Diagnose-Verfahren ist die Schilddrüsen-Sonografie. Dabei wird die Halsregion mit einem Schallkopf von außen untersucht. Das Ultraschallbild lässt Rückschlüsse auf Größe, Lage, Form und Gewebebeschaffenheit der Schilddrüse zu. Mit modernen Geräten können Schilddrüsenknoten bereits ab einer Größe von wenigen Millimetern erkannt werden.

ultraschalluntersuchung Ultraschalluntersuchung

Die Untersuchung ist strahlenfrei und nicht mit Nebenwirkungen verbunden. Sie kann daher beliebig oft bei einem Patienten eingesetzt werden und eignet sich daher sehr gut auch zur Verlaufsbeobachtung. Die Ultraschalluntersuchung ist die wichtigste Methode zum frühzeitigen Erkennen von krankhaften strukturellen Veränderungen wie Vergrößerungen und Knoten und wird daher großzügig eingesetzt. Auch der Krankheitsverlauf nach operativen Eingriffen kann per Ultraschall kontrolliert werden. Bei der Sonografie wird das Volumen jedes Schilddrüsenlappens in Millilitern (ml) bestimmt. Auch die Größe von Knoten, Zysten und anderen krankhaften Veränderungen kann hierdurch exakt ausgemessen werden. Das auf diese Weise erzeugte Bild gibt jedoch keine Auskunft über die Funktionstüchtigkeit der Schilddrüse.

Szintigrafie

Szintigrafien sind nuklearmedizinische Untersuchungen, mit denen die Aufnahme und Verteilung einer schwach radioaktiven Substanz im Körper beurteilt werden kann. Zur Untersuchung der Schilddrüse gibt es verschiedene Arten:

Jod- und Tecnetium-Szintigrafie

Bei Schilddrüsenerkrankungen kommt am häufigsten die Technetium-Szintigrafie zum Einsatz. Technetium verhält sich im Körper wie Jod, hat aber günstigere physikalische Eigenschaften. Mit Tecnetium- und Jod-Szinitgrafien wird die Jodaufnahme der Schilddrüse beurteilt. Die Verteilung des Jods wiederum erlaubt Rückschlüsse auf die Funktion der Schilddrüse und kann Hinweise auf verschiedene Erkrankungen geben.

Areale in der Schilddrüse, in denen kein oder sehr wenig Jod aufgenommen wird, nennt man „kalt“. Areale mit überproportionaler Aufnahme von Jod werden als „warm“ bezeichnet, bei sehr starker Speicherung als „heiß“. Kalte Knoten produzieren keine Schilddrüsenhormone, es handelt sich meist um Zysten, um gutartige Tumore, manchmal auch um einen Krebs. Warme oder heiße Knoten führen zur Überproduktion von Schilddrüsenhormonen, es handelt sich meist um so genannte autonome Adenome. Die Begriffe „kalt“, „warm“ und „heiß“ beziehen sich schlichtweg auf die Farbgebung im Szintigramm, die in den 1950er Jahren allgemeingültig vereinbart und bis heute beibehalten wurden. Aktives Gewebe wird in warmen Farben (in Rot und Gelb) dargestellt. Knoten oder Schilddrüsengewebe mit reduzierter Aktivität werden im Szintigramm in kühleren (kalten) Farben wie Blau oder Violett dargestellt.

Für die normale Szintigrafie der Schilddrüse wird wegen der geringeren Strahlenbelastung in der Regel kein radioaktiv markiertes Jod, sondern radioaktives Technetium verwendet. Dieses verhält sich im Körper wie Jod. Es wird nur von der Schilddrüse aufgenommen, dort aber nicht gespeichert und vom Körper nach kurzer Zeit wieder ausgeschieden. In der Regel wird die radioaktive Substanz über eine Kanüle in die Armvene verabreicht, bisweilen kann das Mittel auch geschluckt werden. Die Zeit, bis eine optimale Darstellung gelingt, beträgt meist etwa eine Viertelstunde.

Die radioaktiven Strahlen werden von einem Aufnahmegerät (z. B. Gamma-Kamera) registriert. Durch Messung der radioaktiven Aktivität gewinnt der Arzt Bilder, die er mit Hilfe eines Computers auswertet. Strukturen, die viel Kontrastsubstanz aufgenommen haben (z. B. so genannte heiße Knoten), werden farblich anders dargestellt als Bereiche mit geringerer Anreicherung. So entsteht ein zweidimensionales Bild in unterschiedlichen Farbschattierungen, ein so genanntes Szintigramm.

Beispiele:


Normales Schilddrüsenszintigramm: Die nicht vergrößerte Schilddrüse speichert gleichmäßig Tecnetium.


Szintigramm mit einem heißem Schilddrüsenknoten: Nur der Knoten speichert Tecnetium, die restliche und nicht vergrößerte Schilddrüse ist nur noch angedeutet zu erkennen.


Szintigramm mit einem großen kalten Knoten: Während die restliche Schilddrüse regelrecht Tecnetium aufnimmt, nimmt der große kalte Knoten (eingekreist) kein Tecnetium auf.

Jod-Szintigrafien werden heutzutage in erster Linie zur Vorbereitung einer Radiojodtherapie oder zur Tumornachsorge bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen eingesetzt

Suppressionsszintigrafie

Eine Suppressionsszintigrafie dient dem Erkennen von versteckten Schilddrüsenautonomien, die im normalen Basisszintigramm (noch) nicht erkenntlich sind. Die Patienten erhalten vor der Szintigrafie nach einem vorgegebenen Plan vorübergehend künstliches Schilddrüsenhormon (Thyroxin) in Tablettenform. Dadurch wird die Hormonproduktion in gesunden Schilddrüsenzellen unterdrückt (supprimiert), in kranken autonomen Schilddrüsenzellen nicht. Bei der anschließenden Tecnetium-Szinitigrafie speichert dann nur noch das krankhafte autonome Gewebe das Technetium und kann dann unschwer erkannt werden.

MIBI-Szintigrafie

Schilddrüsenknoten sind häufig, Schilddrüsenkrebs ist selten. Nur weniger als 1 Promille aller Schilddrüsenknoten ist bösartig. Allerdings ist die definitive Unterscheidung von Gut- und Bösartigkeit an keinem anderen Organ so schwierig wie an der Schilddrüse. Das liegt daran, dass es sich beim Großteil der Schilddrüsenkrebse um sogenannte differenzierte Karzinome handelt und es daher bei der Unterscheidung von gut- und bösartig häufig auf mikroskopische Details ankommt. Dies gilt insbesondere für die Beurteilung der sogenannten follikulären Neubildungen (Neoplasien), deren Bösartigkeitspotential sich auch durch eine Punktionszytologie in der Regel nicht mit Sicherheit differenzieren lässt. Daher ist eine 100%ige Sicherheit derzeit nur durch die pathologische Untersuchung eines operativ entfernten Knotens möglich ist. Somit gehört das Herausfiltern der insgesamt sehr seltenen Schilddrüsenkrebse aus der Masse der harmlosen Schilddrüsenknoten zu den größten Herausforderungen der modernen Schilddrüsendiagnostik. Neben den klassischen Untersuchungsverfahren wie Ultraschall und Schilddrüsenszintigrafie mit Tecnetium (verhält sich im Körper wie Jod) ist in den letzten Jahren mit der MIBI-Szintigrafie eine weitere nuklearmedizinische Untersuchungsmethode hinzugekommen. Bei der MIBI-Untersuchung wird ein radioaktiv markierter Zucker als Träger an Tc-99 gebunden. Dieser sammelt sich in den Körperzellen vor allem in den Zellbestandteilen zur Energieproduktion (Mitochondrien) an und kann als Hinweis für die Stoffwechselaktivität von Schilddrüsenknoten genutzt werden. Wenn ein Schilddrüsenknoten weder im normalen Tecnetium-Szintigramm noch im MIBI anreichert, wird das als Eumatch bezeichnet. Nach einer Sammelstatistik2 liegt die statistische Krebswahrscheinlichkeit beim Eu-Match nur bei etwa 3%, so dass ein Schilddrüsenkrebs beim Eumatch mit 97%iger Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann. Ist ein Schilddrüsenknoten im Tecnetium-Szintigramm kalt (= kein Jodstoffwechsel) und reichert im MIBI an (= vermehrter Mitochondrienstoffwechsel), dann wird das als Mismatch oder Dismatch bezeichnet und es besteht ein statistisches Bösartigkeitsrisiko von etwa 15-20% ².

Wissenschaftliche Studie zur Aussagekraft der MIBI-Szintigrafie im St. Agatha Krankenhaus in Köln

Wir haben im St. Agatha Krankenhaus in Köln die Daten unserer operierten Schilddrüsenpatienten analysiert und wollten wissen, welchen praktischen Wert eine zusätzliche MIBI-Szintigrafie für die Indikationsstellung zur Schilddrüsenoperation hat.

Methode:

In die Untersuchung wurden alle Patienten aufgenommen, die im 2-Jahres-Zeitraum vom 1.1.2015 bis 31.12.2106 im St. Agatha Krankenhaus an der Schilddrüse operiert wurden, bei denen vor der Schilddrüsenoperation sowohl eine Technetium- als auch ein MIBI-Szintigrafie durchgeführt wurde, und bei denen ein denen ein definitiver pathologischer Befund des entfernten Knoten vorlag.

Ergebnisse:

Von 01.01.2015 bis 31.12.2016 wurden im St. Agatha Krankenhaus bei 1964 Patienten insgesamt 2001 Schilddrüsenoperationen durchgeführt. Bei 615 Patienten (31% aller Schilddrüsenoperationen) bestand die OP-Indikation im Wesentlichen in der Abklärung krebsverdächtiger suspekter Knoten. Hiervon hatten 587 Patienten (95% aller Patienten mit der OP-Indikation suspekter Knoten) sowohl einen präoperativen Technetium- als auch einen MIBI-Szintigraphie-Befund. Bei 366 Patienten (62% aller MIBI-Szintigraphien) wurde ein Mismatch und bei 192 (32 % aller MIBI Szintigraphien) ein Eumatch festgestellt.

In der Gruppe der 366 Mismatch-Befunde fanden sich bei der pathologischen Analyse der Operationspräparate 44 gesicherte Karzinome (papilläres Schilddrüsenkarzinom: n = 35, follikuläres Schilddrüsenkarzinom: n = 7, medulläres Schilddrüsenkarzinom: n = 2). Daraus ergibt sich beim Mismatch eine Krebswahrscheinlichkeit on 12,1 %.

Bei den 322 Patienten mit Mismatch-Befunden, bei denen vom Patholgen kein Karzinom festgestellt wurde, handelte es vor allem um (noch) gutartige Adenome (n= 227, 62% der Mismatch Befunde ohne Malignitätsnachweis) und seltener um andere pathologische Befunde wie z.B. Kolloidknoten (harmlose Schilddrüsenknoten), Fibrosen (Vernarbungen) oder Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume).

In der Gruppe der 192 Eumatch Befunde fanden sich neun Karzinome (papilläres Schilddrüsenkarzinom gesamt: n = 8, papilläres Schilddrüsenkarzinom < 1cm: n = 5, papilläres Schilddrüsenkarzinom > 1cm: n = 3, medulläres Schilddrüsenkarzinom n = 1). Damit verblieb beim Eumatch ein statistisches Risiko für das Nicht-Erkennen eines Schilddrüsenkrebses von 4,6%.

Diskussion:

Obwohl die MIBI-Szintigrafie in den noch gültigen deutschen Leitlinien zur Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen1 überhaupt noch nicht erwähnt wird und zur Abklärung von Schilddrüsenkonten bislang gar keine offizielle Zulassung hat, findet die MIBI-Szintigraphie zumindest in unserem Krankengut bereits eine breite Anwendung. Hinsichtlich der diagnostischen Aussagekraft der zusätzlichen MIBI-Untersuchung ermittelten Schmidt et al.2 in einer Sammelstatistik für den Mismatch eine positive Vorhersagewahrscheinlichkeit für das Erkennen von Schilddrüsenkrebs von 15 - 20% und für den Eumatch ein Vorhersagewert für den Krebsausschluss von über 97%. Unsere Ergebnisse sind nicht ganz so günstig, was möglicherweise durch die Selektion unserer Patienten bedingt ist. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass es sich in 5 von 8 Fällen der beim Eumatch nicht festgestellten Karzinome um sehr kleine, sogenannte okkulte Karzinome handelte, die nur bei der pathologischen Analyse festgestellt wurden.

Schlussfolgerung:

De facto gehört die MIBI-Szintigrafie bereits jetzt zum diagnostischen Standard bei der präoperativen Dignitätsbeurteilung suspekter Schilddrüsenknoten. Beim Mismatch besteht ein erhöhtes Malignitätsrisiko, so dass solche Patienten operiert und die Knoten einer definitiven feingeweblichen Untersuchung zugeführt werden. Beim Eumatch können Krebse mit großer Wahrscheinlichkeit, jedoch nicht 100%ig ausgeschlossen werden. Für die Stellung der Operationsindikation beim suspekten Schilddrüsenknoten müssen natürlich auch die Befunde anderer Untersuchungsverfahren ebenso wie der mögliche Wunsch des Patienten nach definitiver Klärung berücksichtigt werden.

Literatur:
1.) M. Dietlein, W. Eschner, M. Lassmann, F.A. Verburg, M. Luster DGN-Handlungsempfehlungen (S1-Leitlinie), Schilddrüsenszintigraphie (Version 4), Stand:10/2014 - AWMF-Registernummer: 031-011
2.) M. Schmidt, MIBI-Szintigrafie bei hypofunktionellen Schilddrüsenknoten, Nuklearmediziner 2016; 39(03): 178-190, DOI: 10.1055/s-0042-102525, Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Autor: Prof. Dr. med. Hans Udo Zieren

Blutuntersuchungen

Bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung können unterschiedliche Blutuntersuchungen Informationen liefern.

Die wichtigsten Untersuchungen sind:

  • TSH-Wert:
    TSH (Thyroidea Stimulierendes Hormon) wird von der Hirnanhangdrüse gebildet und steuert die Schilddrüsenaktivität. TSH ist ein empfindlicher Marker, mit dem bereits drohende Fehlfunktionen frühzeitig festgestellt werden können. Ist der TSH -Wert im Blut zum Beispiel zu niedrig, während die Schilddrüsenhormonwerte aber noch normal sind, handelt es sich um eine so genannte schlafende Schilddrüsenüberfunktion (latente Hyperthyreose). Umgekehrt liegt eine schlafende Schilddrüsenunterfunktion (latente Hypothyreose) vor, wenn der TSH-Wert schon erhöht ist und die Schilddrüsenwerte noch normal sind. Der TSH-Wert ist auch hilfreich bei der Beurteilung, ob eine Schilddrüsenfunktionsstörung durch eine Störung in der Schilddrüse selbst oder in der Hirnanhan gdrüse verursacht wird.

  • T3/T4-Werte:
    Dabei wird die freie Menge der wichtigsten Schilddrüsenhormone im Blut gemessen. Dadurch kann festgestellt werden, ob tatsächlich eine Schilddrüsenüber- oder unterfunktion besteht (manifeste Hyper- bzw. Hypothyreose).

  • Antikörper-Spiegel:
    Es gibt eine Reihe verschiedener Antikörper gegen bestimmte Bestandteile der Schilddrüse oder anderer wichtigerer Substanzen im Zusammenhang mit einer Schilddrüsenerkrankung. Diese Antikörper können im Blut bestimmt werden. Der Nachweis oder die Erhöhung bestimmter Antikörper kann sehr charakteristisch für bestimmte Erkrankungen sein (z.B. TRAK bei Morbus Basedow, TPO bei der Hashimoto-Thyreoiditis). Es gibt allerdings nicht selten Überschneidungen. Manchmal findet sich eine Erhöhung bestimmter Werte auch bei Gesunden. Daher muss bei der Bewertung der Einzelwerte immer auch die gesamte Befundkonstellation berücksichtigt werden.

  • TRH-Stimulations-Test:
    Bei diesem Verfahren wird vor allem die Funktion des Regelkreises zwischen Gehirn und Schilddrüse kontrolliert. TRH ist ein im Gehirn produzierter Botenstoff, der auf die Hirnanhangdrüse einwirkt, die wiederum die Schilddrüse steuert. Nach Gabe von künstlichem TRH werden im Blut Konzentrationsveränderungen des TSH gemessen, was wiederum Rückschlüsse auf verschiedene Krankheiten ermöglicht.
  • Untersuchung Blutwerte im Labor

    Im Labor werden die Blutwerte untersucht.

    Bei allen Blutuntersuchungen ist es grundsätzlich wichtig zu wissen, dass nicht die reinen Testergebnisse an sich, sondern eine medizinisch fundierte Bewertung in Zusammenschau aller Befunde entscheidend ist.

    Neben natürlichen Schwankungen (z. B. während der Schwangerschaft) können die Testergebnisse auch durch schilddrüsenunabhängige äußere Faktoren wie etwa die Einnahme von Schmerzmitteln mit Acetylsalizylsäure (z. B. Aspirin), Kortisonpräparate oder die Antibabypille beeinflusst werden. Dies sollte in einem ausführlichen Patientengespräch zur Sprache kommen.

    Feinnadelpunktion
    Bei dieser Methode werden durch eine dünne Hohlnadel winzige Gewebeteile aus der Schilddrüse entnommen. Die Nadel wird mit Hilfe von Ultraschall an der gewünschten Stelle positioniert. Mittels Unterdruck können einzelne Zellen herausgesaugt und zur Untersuchung in ein Speziallabor gegeben werden. Die Punktion wird meist zur Abklärung krebsverdächtiger Schilddrüsenknoten eingesetzt und kann unter Umständen hilfreiche Hinweise ergeben. Ein definitiver Ausschluss von Bösartigkeit ist dadurch leider nicht möglich.


    AUTOR: Prof. Dr. med. Hans Udo Zieren