Thermoablation, Alkoholinjektion

Nicht-operative lokale Behandlungsverfahren von Schilddrüsenknoten

Schilddrüsenknoten sind eine wahre Volkskrankheit. Die meisten sind harmlos und bedürfen keiner speziellen Behandlung. Verursachen Knoten allerdings Beschwerden oder sonstige Probleme, ist in der Regel eine gezielte Behandlung erforderlich. Klassische Behandlungsverfahren sind eine Schilddrüsenoperation oder eine Radiojodtherapie. Als Alternative können bei bestimmten Befunden auch sogenannte lokale nicht-operative Behandlungsverfahren zum Einsatz kommen.

Lokale Therapien machen natürlich auch nur bei lokal begrenzten krankhaften Veränderungen der Schilddrüse Sinn. Das sind z.B. symptomatische Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenzysten oder hormonell aktive Schilddrüsenadenome. Erkrankungen, die die ganze Schilddrüse betreffen oder die an vielen Stellen auftreten (z.B. Morbus Basedow, disseminierte Autonomie, Struma multinodosa) sind für diese Therapieverfahren grundsätzlich nicht geeignet. Das Gleiche gilt auch für alle krebsverdächtigen Knoten.

Die Beseitigung krankhafter Veränderungen durch lokale nicht-operative Verfahren ist auf unterschiedliche Weise möglich. Allen Methoden ist gemeinsam, dass das krankhafte Schilddrüsengewebe entweder chemisch (Alkoholinjektion) oder thermisch (Thermoablation) derart geschädigt wird, dass es durch körpereigene Reparationsprozesse abgebaut werden kann. In der Regel sind die eigentliche Behandlung und die physikalische Einwirkzeit kurz. Der anschließende Abbauprozess braucht allerdings seine Zeit, so dass der gewünschte Therapieeffekt häufig erst nach Wochen bis Monaten eintritt. Ein grundsätzliches Problem all dieser Verfahren ist es, die richtige Balance zwischen der beabsichtigten Zerstörung des erkrankten und der größtmöglichen Schonung des benachbarten und gesunden Gewebes zu finden. Bei bestimmten Verfahren der Thermoablation wird daher parallel zur Hitzeschädigung des Knotens gleichzeitig auch eine Kühlflüssigkeit zur größtmöglichen Schonung des umgebenden Gewebes eingesetzt. Sowohl das Risiko von Nebenwirkungen als auch die Erfolgsaussichten hängen ganz wesentlich von der Größe, Beschaffenheit und Lage des Knotens ab. So besteht grundsätzlich bei Knoten, die in der Nähe der hinteren Schilddrüsenkapsel liegen die Gefahr, dass es zu einer unbeabsichtigten Schädigung der dort befindlichen Nebenschilddrüsen und der dort verlaufenden Stimmbandnerven kommt.

Im Vergleich zu klassischen Verfahren wie Operation oder Radiojodtherapie sind die bisherigen Erfahrungen und wissenschaftlichen Erkenntnisse über die lokalen Therapieverfahren insbesondere auch in Bezug auf die Langzeitergebnisse noch vergleichsweise spärlich, so dass eine abschließende und fundierte wissenschaftliche Bewertung derzeit noch nicht möglich ist. Unter Berücksichtigung dieser Einschränkung können diese Verfahren aber schon heute für ausgewählte Patienten eine Alternative zu einer Operation oder Radiojodtherapie sein.

Die am häufigsten angewandten lokalen Therapiemaßnahmen bei Schilddrüsenknoten sind:

Alkoholinjektion

Die perkutane Alkoholinjektion zur lokalen Zerstörung von Schilddrüsenkoten wird bereits seit den 1960er Jahren eingesetzt. Unter Ultraschallkontrolle wird in der Regel 96 – 98 % Alkohol in den zu behandelnden Schilddrüsenknoten eingespritzt. Durch die hohe Alkoholkonzentration kommt es zur Destabilisierung von Eiweißstrukturen und zum Absterben des Gewebes. Bei Zysten kommt es zusätzlich zur „Verklebung“ der Zystenwände. Meist wird die Injektion in lokaler Betäubung durchgeführt. Je nach Größe und Beschaffenheit der Knoten sind häufig mehrere Wiederholungen erforderlich. Manche Ärzte empfehlen bei soliden Knoten 4 - 5 Injektionen im Abstand von 4 - 7 Tagen, andere Ärzte erachten bei zystischen Knoten eine einmalige Behandlung als ausreichend. Die Behandlung verursacht nicht selten lokale Missempfindungen und Schmerzen. Die Erfolgsaussichten sind im Allgemeinen bei zystischen Knoten höher als bei soliden. Auch die Größe und Lage der Knoten haben einen Einfluss auf die Erfolgsaussichten. In Deutschland hat die Alkoholinjektion wegen vergleichsweise hoher Nebenwirkungsraten, der meist erforderlichen mehrfachen Injektionen und der mittlerweile zur Verfügung stehenden schonenderen Alternativen in den letzten Jahren insgesamt an Bedeutung verloren, in anderen Regionen der Welt wie z.B. in Korea ist die Methode immer noch sehr beliebt. Der Vorteil der Methode ist, dass sie prinzipiell überall verfügbar ist, keine vorherigen teuren Investitionen erfordert und daher vergleichsweise kostengünstig ist.

Thermoablation

Thermoablation ist ein Überbegriff für alle Verfahren, bei denen das Wirkprinzip auf der Gewebezerstörung durch Hitze beruht. Dazu gibt es an der Schilddrüse verschiedene Methoden. Mit Ausnahme der HIFU-Methode ist dazu eine gezielte ultraschallgestützte Punktion des zu behandelnden Schilddrüsenknotens in lokaler Betäubung erforderlich.

Thermoablation
Gezielte Punktion eines Schilddrüsenknotens unter Ultraschallkontrolle (Schallkopf in der linken Hand des Arztes) zur Einführung der Therapiesonde (in der rechten Hand des Arztes) am Beispiel einer Radiofrequenzablation.

Radiofrequenzablation (RFA)

Bei dieser Methode wird eine spezielle Sonde über eine minimale Stichinzision von etwa 2 mm unter Ultraschallkontrolle in dem zu behandelnden Knoten platziert und in den Knoten ein gezielter Wechselstrom abgegeben.

Radiofrequenzablation
Sonde für die Radiofrequenzablation mit Wundverband am Hals nach unmittelbar vorher erfolgter Thermoablation.

Dadurch kommt es zur Erhitzung und Schädigung des Knotens, so dass er durch körpereigene Reparaturprozesse abgebaut werden kann. Die Radiofrequenzablation wird in Deutschland schon seit vielen Jahren zur lokalen Behandlung von z.B. Lungen- oder Lebermetastasen eingesetzt. An der Schilddrüse wurde diese Methode zunächst in Asien aufgegriffen und dort in vergleichsweise großer Anzahl eingesetzt. Die Erfahrungen sind durchweg positiv und das Verfahren gilt als gut verträglich. Ernste Nebenwirkungen wie z.B. Stimmbandlähmungen sind insgesamt selten, kommen aber vor. Die Radiofrequenzablation kann auch bei größeren Knoten angewandt werden und wird meist in lokaler Betäubung durchgeführt. Die Größenabnahme der Knoten hängt von der Struktur und Größe des Knotens sowie der verabreichten Energiemenge ab. Die Erfolgsaussichten sind im Allgemeinen bei zystischen Knoten höher als bei soliden.

Mikrowellenablation

Bei dieser Methode wird eine Sonde durch eine Punktion unter sonografischer Kontrolle in dem zu behandelnden Knoten platziert und über die Sonde in den Knoten Mikrowellen mit einer Frequenz von 900 - 2450 MHz abgegeben. Dadurch geraten die Wassermoleküle in Schwingung und erzeugen Hitze, was wiederum zur Zellschädigung und zum Absterben des behandelten Gewebes führt. Die Therapie wird in der Regel in lokaler Betäubung durchgeführt und gilt bei richtiger Handhabung alles nebenwirkungsarm. Stimmbandlähmungen (Recurrensparesen), Blutergüsse oder Infektionen sind selten, kommen aber vor. Die Erfolgsaussichten hängen von der Größe und Struktur der Knoten sowie der verabreichten Hitze ab.

Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)

Bei diesem Verfahren werden Schallwellen im niedrigen Hertz-Bereich gebündelt und so im Zielort Hitze erzeugt. Dadurch kommt es zur Schädigung des zu zerstörenden Schilddrüsenknotens, der dann durch körpereigene Reparationsprozesse abgebaut werden kann. Die HIFU-Therapie ist das einzige lokale Therapieverfahren von Schilddrüsenknoten, bei der keine Punktion und somit keine äußere Wunde erforderlich ist. Es erfordert vergleichsweise die höchsten Investitionskosten und hat im Vergleich zu den anderen Ablationsverfahren die längste Behandlungsdauer von etwa 60 bis 80 Minuten pro Sitzung. Nach einer einmaligen Behandlung ist nach verschiedenen Mitteilungen mit einer Knotenverkleinerung von durchschnittlich etwa 50% zu rechnen. Allerdings sollten die Knoten nicht zu groß sein (bis ca. 10 ml) und nicht in unmittelbarer Nähe zu Halsschlagader, Luftröhre oder Haut liegen. Bislang werden die Kosten der Behandlung nicht von allen Krankenkassen übernommen.

Lasertherapie

Bei der Laserablation wird das Gewebe eines Schilddrüsenknotens über einen Lichtstrahl einer bestimmten Wellenlänge erhitzt und dadurch so geschädigt, dass es vom Körper abgebaut werden kann. Wegen möglicher Schmerzen erfolgt die Laserbehandlung in der Regel in einer Vollnarkose. In Deutschland wird dieses Verfahren bei Schilddrüsenknoten nur relativ selten angeboten und angewandt.


AUTOR: Prof. Dr. Hans Udo Zieren